(cursief gezette tekst tussen haakjes) = altijd invullen (niet-cursief gezette tekst tussen haakjes)= invullen indien van toepassing / = keuze maken
Aan: (directie insteling) Betreft: Aansprakelijkheid voor geleden schade door (naam en geboortedatum gedupeerde)
(uw woonplaats, datum)
Geachte heer/mevrouw,
In de periode (periode aangeven)/Op (datum behandeling) ben ik in uw instelling behandeld wegens (beschrijving aandoening). Mijn behandelend hulpverlener was (naam, soort behandelaar).
Naar mijn mening is er, bij de uitvoering van deze behandeling, geen goed hulpverlenerschap betracht. Ik verwijs hierbij naar artikel 453 boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de WGBO) waarin deze verplichting is opgenomen. Mij is niet duidelijk wie verantwoordelijk moet worden gesteld voor het foutief handelen. Daarom stel ik u, als instelling, aansprakelijk voor de door mij geleden schade. Ik verwijs hierbij naar artikel 462 boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de WGBO) waarin de centrale aansprakelijkheid is vastgelegd.
Concreet betreft mijn klacht: (aangeven waar de klacht over gaat).
Als direct gevolg van het foutief handelen heb ik schade opgelopen. Mijn materiële schade betreft (schadeposten) en is begroot op (schadebedrag). (Ook heb ik immateriële schade geleden; bestaande uit (schadeposten). Hiervoor wil ik een smartengeld claimen van (schadebedrag)/, dat nader overeen te komen is)
Daarnaast houd ik mij het recht toe om u ook voor toekomstige schade als gevolg van de foutieve behandeling aansprakelijk te stellen.
Ik verzoek u, binnen drie weken na dagtekening van deze brief, schriftelijk op mijn aansprakelijkstelling te reageren.
Hoogachtend, (uw handtekening) (uw naam, adres en telefoonnummer)
