(cursief gezette tekst tussen haakjes) = altijd invullen (niet-cursief gezette tekst tussen haakjes)= invullen indien van toepassing / = keuze maken
Aan: (naam vrijgevestigde zorgverlener of behandelaar) Betreft: Aansprakelijkheid voor geleden schade door (naam en geboortedatum gedupeerde)
(uw woonplaats, datum)
Geachte heer/mevrouw,
In de periode (periode aangeven)/Op (datum behandeling) ben ik in u behandeld wegens (beschrijving aandoening).
Naar mijn mening heeft u, bij de uitvoering van deze behandeling, niet de zorg van een goed hulpverlener in acht genomen. Ik verwijs hierbij naar artikel 453 boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de WGBO) waarin deze verplichting is opgenomen.
Concreet betreft mijn klacht: (aangeven waar de klacht over gaat).
Als direct gevolg van uw handelen heb ik schade geleden. De materiële schade die ik hiervoor heb opgelopen betreft (schadeposten) en is begroot op (schadebedrag). (Ook heb ik immateriële schade geleden; bestaande uit (schadeposten). Hiervoor wil ik een smartengeld claimen van (schadebedrag)/, dat nader overeen te komen is)
Daarnaast houd ik mij het recht toe om u ook voor toekomstige schade als gevolg van uw handelen aansprakelijk te stellen.
Ik verzoek u, binnen drie weken na dagtekening van deze brief, schriftelijk op mijn aansprakelijkstelling te reageren.
Hoogachtend, (uw handtekening) (uw naam, adres en telefoonnummer)
